深圳美萊醫療美容醫院醫務部以SQS評審和JCI導入為契機，健全病歷質量管理體系，結合《醫療質量管理》辦法中的相關要求，開展了“病歷質量月”活動，使病歷整體質量得以全面提升。

一、加強《病歷書寫基本規范》培訓

全月組織《病歷書寫基本規范》學習1次，進行病歷點評2次，通過不斷強化醫務人員病歷書寫規范意識達到病歷書寫質量提高的目的。

二、嚴格控制病歷回收時間

加強病歷歸檔時限的管控，嚴格執行門診病歷3個工作日歸檔和住院病歷5個工作日歸檔的規定，每天將未歸檔病歷情況科室通報，積極督促科室及時歸檔，對延遲歸檔病歷進行統計通報全院并按照規定處罰，通過以上方案使病歷歸檔及時率達93.94%。

三、加強病歷質量檢查

深圳美萊醫務部堅持每周抽查各科室病歷，在活動中共計抽查病歷720份。對在架病歷，主要從病歷的細節和完整性入手，加強病歷內涵建設，如入院記錄中主訴、現病史、體格檢查的審查，要求主訴的描述要準確到位，能夠表現出癥狀的主要特點；現病史的內容務必全面、完整、系統，要與主訴一致；體格檢查必須經住院醫師實際、細致、認真、全面的為患者查體后方可書寫，對出現的陽性體征要詳實記錄，與主訴和現病史統一，將問題反饋、督促，再檢查、再督促，不斷提高病歷書寫質量。對終末病歷，采取查重點，找問題，評級別，反饋問題的方式使病歷甲級率明顯提高，月底歸檔病歷甲級率達到100%。

深圳美萊“病歷質量月”活動雖然結束了，但病歷質量管理是一項長期工作，醫務部在對病歷書寫進行長期監督的同時，爭取將病歷質量納入各級醫務人員績效考核方案，也希望各科醫務人員真正理解病歷書寫規范化對醫療安全以及解決醫療糾紛的重要性，自覺改正本次活動中發現的不足與缺陷。

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